La obra social recortó horas de acompañamiento que los propios médicos habían indicado. La Justicia Federal lo consideró arbitrario e ilegal y le ordenó cubrir todo, sin excepciones.
La resolución, dictada el 24 de agosto, establece que Jerárquicos Salud debe garantizar al 100% el tratamiento integral de un niño con Trastorno del Espectro Autista (TEA). La cobertura incluye una maestra de apoyo a la integración escolar durante el turno mañana y un acompañante terapéutico durante el turno tarde, con una carga de seis horas diarias de lunes a viernes, conforme a las indicaciones de los profesionales tratantes.
Uno de los puntos más contundentes del fallo fue el cuestionamiento directo a la conducta de la obra social, que había reducido unilateralmente las horas de acompañamiento prescriptas. El tribunal fue claro: ninguna prestadora puede sustituir el criterio de los médicos responsables ni recortar prestaciones indicadas para el paciente. Hacerlo, dijeron los jueces, es arbitrario e ilegal.
El fallo también se encargó de despejar una confusión que suelen explotar las obras sociales para negar prestaciones: la diferencia entre la maestra de apoyo escolar y el acompañante terapéutico. La primera apunta a la inclusión y el desempeño educativo; el segundo trabaja la contención, la autonomía y el desarrollo en el ámbito familiar y social. Son funciones distintas y complementarias, por lo que la Justicia consideró que ambas pueden requerirse de manera simultánea. No hay superposición: hay necesidad.
Otro aspecto relevante fue la interpretación del Programa Médico Obligatorio (PMO). El tribunal dejó en claro que el PMO es un piso de prestaciones, no un techo. Cuando están en juego el derecho a la salud, el interés superior del niño y los derechos de las personas con discapacidad, la cobertura no puede limitarse a ese mínimo.
El juzgado también dispuso notificar de oficio a la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación, alertando sobre la reiterada judicialización de reclamos que deberían resolverse sin necesidad de llegar a los tribunales. Es una señal de advertencia institucional: si las obras sociales cumplieran la ley, las familias no tendrían que litigar para conseguir lo que ya les corresponde.
La acción fue patrocinada por el equipo jurídico encabezado por el Dr. Horacio Marcelo Velazque Pens, cuya estrategia incluyó documentación y evaluaciones de especialistas en neurología infantil, psicología, terapia ocupacional y fonoaudiología. El resultado fue contundente: el tribunal impuso el 100% de las costas a Jerárquicos Salud como parte demandada vencida, y reguló los honorarios profesionales en función de la complejidad del caso y la calidad del trabajo realizado.
